診断書・証明書等発行について

発行申請について

窓口	当院受付
受付時間	月～土曜日（休診日を除く）　９時～１７時

来院しての申請・受取が困難な方
発行申請・受取は原則窓口で行います。窓口での申請・受取が困難な場合はお電話にてお問い合わせください。

受付窓口にて、当院所定の「診断書・証明書等申請書・同意書」に必要事項をご記入後、ご提出いただきます。受付完了時に「診断書・証明書受取票」をお渡しします。

診断書・証明書等の受取には下記の書類等が必要となります。

受取者	ご用意いただく物
患者様本人 ※患者様本人が１８歳以下の場合は親権者	①診断書・証明書受取票 ②受取者の身分証明書（運転免許証・保険証・マイナンバーカード等） ③文書料
患者様本人以外	①診断書・証明書受取票 ②受取者の身分証明書（運転免許証・保険証・マイナンバーカード等） ③文書料 ④受領委任状（ダウンロードはこちら）患者様本人が死亡している場合は上記①～③に加えて次の書類をご用意下さい（当院で他界の場合不要） ⑤死亡が確認できる書類（除籍謄本・死亡診断書記載内容証明等のいずれか） ⑥受取者と患者様本人の関係がわかる書類（除籍謄本　等）

受取者

ご用意いただく物

患者様本人
※患者様本人が１８歳以下の場合は親権者

患者様本人以外

患者様本人が死亡している場合は上記①～③に加えて次の書類をご用意下さい（当院で他界の場合不要）

病院指定書式・任意書式に関わらず、委任状の有効期限は委任日より３ヶ月間とさせていただきます。
患者様本人の委任状記入が困難な場合、記入困難な理由の証明書（障害者手帳等）の提示をお願いする場合がございます。
患者様本人が１８歳以下の場合、申請又は委任は親権者に限ります。
申請者が個人ではなく会社等の場合は、患者様本人の委任状又は同意書に加え、会社発行の依頼書もしくは申請者・受領者の社員証（会社所属を証明するもの）（名刺不可）をご用意ください。
手続きの要件を満たさない場合や患者様・関係者の権利利益を損なう恐れがある場合など、診断書等の作成・発行ができない場合があります。